お受け取りの希望店舗名＊
---ASSEかなわかなわ広島空港店

お受け取りの日時＊
---2月1日（土）11時頃2月1日（土）15時頃2月2日（日）11時頃2月2日（日）15時頃2月3日（月）11時頃2月3日（月）15時頃

ご希望の個数（半角英数でご入力下さい）＊
かなわの恵方巻 1,000円（税込）：---1本2本3本4本5本6本7本8本9本10本11本12本13本14本15本

お名前＊
様

会社名※会社の場合のみご記入ください

電話番号（半角英数でご入力下さい）＊

e-mail（半角英数でご入力下さい）＊

備考:その他予約確認の際のご連絡時間、連絡事項などがございましたらご記入ください。